Farmakoterapija ili medikamentozno liječenje RA sastoji se u primjeni raznih lijekova u obliku tableta, čepića ili injekcija. Osnovni cilj primjene lijekova jest uklanjanje bolova, smirivanje upalnog procesa, zaustavljanje progresivnog razaranja zglobova i promjena na drugim organima.

 

Analgetici i nesteroidni antireumatici

Analgetici su lijekovi koji se koriste za suzbijanje bolova. Postoji čitav niz lijekova koji se ubrajaju u ovu skupinu. U „čiste“ analgetike ubrajaju se paracetamol, tramadol. Koriste se u početku bolesti ili dok dijagnoza nije posve jasna. Naravno, koriste se i u kasnijim fazama bolesti ako postoji potreba.

No, češće se koriste lijekovi koji uz protubolno (analgetsko) imaju i protuupalno djelovanje. Takvi lijekovi su nesteroidni antireumatici (NSAR) kojih ima čitav niz na tržištu. Generički nazivi tih lijekova su – salicilati, ketoprofen, ibuprofen, diklofenak, indometacin, piroksikam, meloksikam, etorikoksib.  Postoje brojni lijekovi razčličitih proizvođača – u Hrvatskoj je registrirano oko 80 različitih preparata nesteroidnih antireumatika pod različitim zaštićenim tvorničkim nazivima. Protuupalno djelovanje očituje se u smanjenju oteklina zglobova i boljoj pokretljivosti. Učinak im se objašnjava djelovanjem na smanjivanje izlučivanja tvari koje pospješuju upalu. Postoji niz potpuno različitih kemijskih tvari koje imaju protuupalni i analgetski učinak što objašnjava brojnost ovih preparata na tržištu. Uz to vrlo je različito podnošenje pojedinog  lijeka u različitih bolesnika. Najčešća neželjena posljedica uzimanja ovih lijekova jesu želučane tegobe (žgaravica, bolovi, razvoj vrijeda). Važno je naglasiti da je potrebno pravilno uzimanje lijeka što podrazumijeva uzimanje lijeka u propisanoj količini i kroz dovoljno dugo vremena da bi se primjereno mogao ocijeniti učinak lijeka. Upravo je stoga potrebno strpljenje. Treba izbjegavati istodobno uzimanje 2 različita preparata nesteroidnih antireumatika (primjerice jedan preparat u obliku tableta a drugi u obliku injekcija). Samoinicijativno mijenjanje lijekova ili neredovito uzimanje lijeka mogu više štetiti nego koristiti.

Glukokortikoidi

Nesteroidni antireumatici najčešće nisu dovoljni da bi se upalni proces stavio pod kontrolu. Puno jači protuupalni lijekovi – zapravo najjači kojima suvremena medicina raspolaže – su glukokortikoidi (steroidi ili kortikosteroidi). Njihovo djelovanje se vrlo brzo očituje na zahvaćenim zglobovima, a laboratorijski pokazatelji upalnog procesa se brzo dovode na razinu normalnih vrijednosti. Glukokortikoidi imaju relativno česte nuspojave, odnosno neželjene učinke. Uzrokuju debljinu, porast krvnog tlaka, poremećaj razine šećera u krvi, pospješuju osteoporozu, povećavaju sklonost infekcijama. Pri svakom propisivanju glukokortikoida treba imati na umu odnos potencijalne dobrobiti za bolesnika i potencijalnih štetnih djelovanja lijeka. Suvremene studije su pokazale da se primjenom malih doza steroida može bitno usporiti razvoj promjena na koštanom sustavu a da se primjerenom kontrolom i praćenjem mogu spriječiti praktično sva neželjena djelovanja ovih lijekova. No, glukokortikoidi se najčešće ne rabe kao trajna terapija u bolesnika s RA. Uloga glukokortikoida nezaobilazna je u početku bolesti dok se ne pokaže učinak takozvanih lijekova koji modificiraju tijek bolesti (skraćenica je DMARD prema engleskom disease modifying antirheumatic drug, a stari je naziv temeljni lijekovi).

Lijekovi koji modificiraju tijek bolesti

Sam naziv lijekovi koji modificiraju tijek bolesti trebao bi ukazivati na to da lijekovi koji se ubrajaju u ovu skupinu djeluju na sam osnovni patološki proces, odnosno da specifično prekidaju ili usporavaju tijek reumatoidnog artritisa. Oni se uvode u liječenje čim se potvrdi dijagnoza reumatoidnog artritisa. Razlog za to je pokušaj spriječavanja razvoja deformacija koje mogu trajno onesposobiti bolesnika.

Osnovni lijek iz ove skupine jest metotreksat. Većina liječnika počinje osnovno liječenje RA primjenom metoreksata. Primjenjuje su u obliku tableta ili injekcija (u mišić ili pod kožu). Primjenjuje se jednom tjedno, a njegov puni učinka očekuje se nakon 6-8 tjedana primjene. Bolesnici koji uzimaju metoreksat moraju kontrolirati krvnu sliku (jer može doći do pada broja bijelih i crvenih krvnih stanica) i još pokazatelje jetrene funkcije.

Uz metotreksat primjenjuju se leflunomid (u obliku tableta jednom dnevno) i salazopirin (u obliku tableta više puta na dan). Nešto stariji lijek iz ove skupine jest klorokin koji se primjenjuje u obliku tableta jednom dnevno. Ranije često primijenjivani preparati soli zlata danas se izuzetno rijetko koriste (injekcije u mišić).

Danas se nerijetko propisuju kombinacije lijekova koji modificiraju tijek bolesti – što je do prije nekoliko godina bilo nezamislivo. Kombiniranjem pojedinih lijekova nastoji se smanjiti ukupna količina pojedinog lijeka, a time i učestalost štetnih učinaka uz maksimalni mogući terapijski učinak.

Biološki lijekovi

Sve boljim razumijevanjem patološkog procesa razvile su se i nove terapijske strategije. Upoznavanje uloge pojedinih biološki aktivnih tvari u upalnom procesu dovelo je do pokušaja njihove praktične terapijske primjene što je rezultiralo nastankom bioloških lijekova. Danas se u liječenju reumatoidnog artritisa primjenjuje nekoliko različitih bioloških lijekova s različitim mehnizmom djelovanja. To su inhibitori TNF-alfa, inhibitori interleukina-6, protutijela usmjerena na molekulu CD20 i inhibitori kostimulacije limfocita T. Svi se primjenjuju se u obliku redovitih injekcija pod kožu ili u obliku infuzija u pravilnim vremenskim razmacima. Razmak između 2 primjene razlikuje se za pojedine lijekove. Biološki se lijekovi primjenjuju onih bolesnika u kojih se dosljednom primjenom lijekova koji modificiraju tijek bolesti (metotreksata, leflunomida, salazopirina) tijekom određenog vremena nije postigao zadovoljavajući učinak. Budući da je učinak bioloških lijekova bitno bolji u bolesnika kraćim trajanjem bolesti (tj. u onih u kojih se nisu razvile definitivne promjene na zglobovima) potrebno je inzisitirati na ranom postavljanju dijagnoze da bi bolesnici što prije dobili potreban i djelotvoran lijek. Za uspješno rano postavljanje dijagnoze potrebno je na primjeren način educirati liječnike te podići zdravstvenu svijest pučanstva. Precizne smjernice za primjenu bioloških lijekova sastavni su dio smjernica za liječenje reumatoidnog artritisa različitih strukovnih udruga (u Hrvatskoj je to Hrvatsko reumatološko društvo). Izbor optimalnog lijeka za pojedinog bolesnika u nadležnosti je reumatologa, a konačna odluka je zajednička odluka liječnika i bolesnika.

Inhibitori TNF-alfa su najbolje upoznata skupina bioloških lijekova jer su najdulje u potrebi. Temelj njihovog učinka je inhibiranje (zaustavljanje) učinaka molekule TNF-alfa koja potiče upalu.  U ovu se skupinu ubrajuju lijekovi koji predstavljaju protutijela na lijek – infliksimab, adalimumab, golimumab, lijekovi koji predstavljaju lažni receptor za lijek etanercept.

Tocilizumab je lijek koji inhibira djelovanje interleukina 6 – druge molekule bitne za poticanje upale. Blokiranjem učinaka interleukina 6 smiruje se upala i sprječava se razvoj trajnih promjena na zglobovima.

Rituksimab djeluje na određenju vrstu stanica u tijelu koje na površini imaju biljeg CD20. Uklanjanjem tih stanica postiže se smirenje upale. Ovaj se lijek počeo primjenjivati u bolesnika s malignim limfomima a naknadno se počeo primjenjivati u bolesnika s reumatoidnim artritisom


Back to top