Farmakoterapija ili medikamentozno liječenje psorijatičnog artritisa sastoji se u primjeni raznih lijekova u obliku tableta, čepića ili injekcija. Osnovni cilj primjene lijekova jest uklanjanje bolova, smirivanje upalnog procesa, zaustavljanje progresivnog razaranja zglobova i promjena na drugim organima.

Lokalnu terapiju kožnih promjena treba propisati dermatolog, a ponekad je za liječenje kožnih promjena potrebna sustavna primjena lijekova (tableta na usta) koje također propisuje dermatolog.

 

Analgetici i nesteroidni antireumatici

Analgetici su lijekovi koji se koriste za suzbijanje bolova. Postoji cijeli niz lijekova koji se ubrajaju u ovu skupinu. U „čiste“ analgetike ubrajaju se paracetamol i tramadol. Koriste se u početku bolesti ili dok dijagnoza nije posve jasna. Naravno, koriste se i u kasnijim fazama bolesti ako postoji potreba.

No, češće se koriste lijekovi koji uz protubolno (analgetsko) imaju i protuupalno djelovanje. Takvi lijekovi su nesteroidni antireumatici (NSAR) kojih ima cijeli niz na tržištu. Generički nazivi tih lijekova su salicilati, ketoprofen, ibuprofen, diklofenak, indometacin, piroksikam, meloksikam, etorikoksib.

Postoje brojni lijekovi razčličitih proizvođača – u Hrvatskoj je registrirano oko 80 različitih preparata nesteroidnih antireumatika pod različitim zaštićenim tvorničkim nazivima. Protuupalno djelovanje očituje se u smanjenju oteklina zglobova i boljoj pokretljivosti. Učinak im se objašnjava djelovanjem na smanjivanje izlučivanja tvari koje pospješuju upalu. Postoji niz potpuno različitih kemijskih tvari koje imaju protuupalni i analgetski učinak, što objašnjava brojnost ovih preparata na tržištu. Uz to, vrlo je različito podnošenje pojedinog lijeka u različitih bolesnika. Najčešća neželjena posljedica uzimanja ovih lijekova jesu želučane tegobe (žgaravica, bolovi, razvoj vrijeda). Važno je naglasiti da je potrebno pravilno uzimanje lijeka što podrazumijeva uzimanje lijeka u propisanoj količini i kroz dovoljno dugo vremena da bi se primjereno mogao ocijeniti učinak lijeka. Upravo je stoga potrebno strpljenje. Treba izbjegavati istodobno uzimanje 2 različita preparata nesteroidnih antireumatika (primjerice jedan preparat u obliku tableta a drugi u obliku injekcija). Samoinicijativno mijenjanje lijekova ili neredovito uzimanje lijeka mogu više štetiti nego koristiti.

Glukokortikoidi

Nesteroidni antireumatici najčešće nisu dovoljni da bi se upalni proces stavio pod kontrolu. Puno jači protuupalni lijekovi – zapravo najjači kojima suvremena medicina raspolaže – su glukokortikoidi (steroidi ili kortikosteroidi). Njihovo djelovanje se vrlo brzo očituje na zahvaćenim zglobovima, a laboratorijski pokazatelji upalnog procesa brzo se dovode na razinu normalnih vrijednosti. Glukokortikoidi imaju relativno česte nuspojave, odnosno neželjene učinke. Uzrokuju debljinu, porast krvnog tlaka, poremećaj razine šećera u krvi, pospješuju osteoporozu, povećavaju sklonost infekcijama. Pri svakom propisivanju glukokortikoida treba imati na umu odnos potencijalne dobrobiti za bolesnika i potencijalnih štetnih djelovanja lijeka. Suvremene studije su pokazale da se primjenom malih doza steroida može bitno usporiti razvoj promjena na koštanom sustavu a da se primjerenom kontrolom i praćenjem mogu spriječiti praktično sva neželjena djelovanja ovih lijekova. No, glukokortikoidi se najčešće ne rabe kao trajna terapija u bolesnika sa psorijatičnim artritisom. Uloga glukokortikoida nezaobilazna je u početku bolesti dok se ne pokaže učinak tzv. lijekova koji modificiraju tijek bolesti (skraćenica je DMARD, prema engleskom disease modifying antirheumatic drug, a stari je naziv temeljni lijekovi). Uz to često se primjenjuju kao injekcije u mjesta zahvaćenih tetivnih hvatišta (tzv. lokalne inflitracije) koje su vrlo djelotvorne u bolesnika s entezopatijom u sklopu psorijatičnog artritisa. Glukokortikoidi se najčešće primjenjuju kao tablete jednom dnevno. Treba ih uzimati ujutro jer se tako djelomično izbjegavaju i ublažavaju potencijalne nuspojave.

Lijekovi koji modificiraju tijek bolesti

Sam naziv lijekovi koji modificiraju tijek bolesti trebao bi ukazivati na to da lijekovi koji se ubrajaju u ovu skupinu djeluju na sam osnovni patološki proces, odnosno da specifično prekidaju ili usporavaju tijek psorijatičnog artritisa. Oni se uvode u liječenje čim se potvrdi dijagnoza psorijatičnog artritisa. Razlog za to je pokušaj sprječavanja razvoja deformacija koje trajno onesposobljavaju bolesnika. Njihova primjena u liječenju psorijatičnog artritisa slijedi osnovna načela koja se primjenjuju u liječenju reumatoidnog artritisa, iako u liječenju psorijatičnog artritisa nema takvog suglasja liječničke struke kao u slučaju reumatoidnog artritisa.

Osnovni lijek iz ove skupine jest metotreksat. Većina liječnika počinje osnovno liječenje psorijatičnog artritisa primjenom metoreksata. Primjenjuje su u obliku tableta ili injekcija (u mišić ili pod kožu). Primjenjuje se jednom tjedno, a njegov puni učinak očekuje se nakon 6-8 tjedana primjene. Bolesnici koji uzimaju metoreksat moraju kontrolirati krvnu sliku (jer može doći do pada broja bijelih i crvenih krvnih stanica) i još pokazatelje jetrene funkcije. Treba napomenuti da metotreksat djeluje na zglobne i kožne promjene (no dermatolozi su suzdržani u njegovoj primjeni).

Leflunomid se primjenjuje u obliku tableta jednom dnevno i njegovom se primjenom može uspješno djelovati na zglobne i kožne promjene. Bolesnici koji uzimaju leflunomid također moraju kontrolirati krvnu sliku (zbog mogućeg pada broja bijelih i crvenih krvnih stanica) i pokazatelje jetrene funkcije.

Salazopirin uspješno djeluje na zglobne promjene u bolesnika sa psorijatičnim artritisom. Primjenjuje se u obliku tableta nekoliko puta na dan, a vrijede ista pravila kao i u slučaju primjene metoreksata i leflunomida. U bolesnika sa psorijatičnim artritisom trebalo bi svakako pokušati primjenu ciklosporina A jer je to još jedan lijek s dokazanim učinkom na zglobne i kožne promjene.

Danas se nerijetko propisuju kombinacije lijekova koji modificiraju tijek bolesti – što je do prije nekoliko godina bilo nezamislivo. Kombiniranjem pojedinih lijekova nastoji se smanjiti ukupna količina pojedinog lijeka, a time i učestalost štetnih učinaka uz maksimalni mogući terapijski učinak.

Biološki lijekovi

Sve boljim razumijevanjem patološkog procesa razvile su se i nove terapijske strategije. Upoznavanje uloge pojedinih biološki aktivnih tvari u upalnom procesu dovelo je do pokušaja njihove praktične terapijske primjene što je rezultiralo nastankom bioloških lijekova. Danas se u liječenju psorijatičnog artritisa primjenjuje nekoliko različitih bioloških lijekova. Svim biološkim lijekovima za psorijatični artritis koji su u praktičnoj primjeni zajedničko je djelovanje inhibicija supstancije TNF-alfa. Biološki lijekovi s drugim mehanizmom djelovanja koji se koriste u liječenju reumatoidnog artritisa načelno nisu primjenjivi u psorijatičnom artritisu.

Inhibitori TNF-alfa najbolje su upoznata skupina bioloških lijekova jer su najdulje u potrebi. Temelj njihovog učinka je inhibiranje (zaustavljanje) učinaka molekule TNF-alfa koja potiče upalu.  Inhibitori TNF-alfa primjenjuju se u obliku redovitih injekcija pod kožu (subkutano) ili u obliku infuzija u pravilnim vremenskim razmacima. Inhibitori TNF-alfa imaju učinak na zglobnu bolest ali i na kožne promjene. U ovu se skupinu ubrajuju lijekovi koji predstavljaju protutijela na TNF-alfa (infliksimab, adalimumab, golimumab), lijekovi koji predstavljaju lažni receptor za lijek (etanercept). Etanercept, adalimumab i golimumab primjenjuju se potkožno, a infliksimab intravenski. Razmak između 2 primjene razlikuje se za pojedine lijekove (etanercept jednom tjedno, adalimumab svaka 2 tjedna, a golimumab jednom mjesečno).

Novost u liječenju psoriajtičnog artritisa jest lijek pod imenom ustekinumab. Riječ je o lijeku (monoklonskom protutijelu) koji djeluje na inhibiciju interleukina 12 i interleukina 23 i čiji  je učinak prvenstveno dokazan u liječenju kožne psorijaze. Čini se da bi mogao imati učinak u liječenju zglobnih promjena u psorijatičnom artritisu. Secukinumab je protutijelo usmjereno protiv interleukina 17. Rezultati kliničkih ispitivanja za sada se pokazuju obećavajućim za bolesnike sa psorijatičnim artritisom. Ustekinumab i secukinumab nisu odobreni za liječenje bolesnika sa psorijatičnim artritisom.

Biološki se lijekovi primjenjuju u bolesnika s novootkrivenom bolesti u kojih se dosljednom primjenom nesteroidnih antireumatika i lijekova koji modificiraju tijek bolesti (tzv. NSAR i DMARD) tijekom određenog vremena (najmanje 6 mjeseci) nije postigao zadovoljavajući učinak. U bolesnika s razvijenom dugotrajnom bolesti potrebno je pažljivo procijeniti hoće li biološka terapija uopće imati učinka. Biološki lijekovi ne djeluju na razvijene i konačno promijenjene zglobove.

Precizne smjernice za primjenu bioloških lijekova sastavni su dio smjernica za liječenje psorijatičnog artritisa različitih strukovnih udruga (u Hrvatskoj je to Hrvatsko reumatološko društvo). Izbor optimalnog lijeka za pojedinog bolesnika u nadležnosti je reumatologa, a konačna odluka je zajednička odluka liječnika i bolesnika. Budući da je učinak bioloških lijekova bitno bolji u bolesnika s kraćim trajanjem bolesti (tj. u onih u kojih se nisu razvile definitivne promjene na zglobovima i kralježnici), potrebno je inzisitirati na ranom postavljanju dijagnoze da bi bolesnici na vrijeme dobili potreban i djelotvoran lijek. Za uspješno rano postavljanje dijagnoze potrebno je na primjeren način educirati liječnike te podići zdravstvenu svijest pučanstva.


Back to top