Farmakoterapija ili medikamentozno liječenje RA sastoji se u primjeni raznih lijekova u obliku tableta, čepića ili injekcija. Osnovni cilj primjene lijekova jest uklanjanje bolova, smirivanje upalnog procesa, zaustavljanje progresivnog razaranja zglobova i promjena na drugim organima.

 

Analgetici i nesteroidni antireumatici

Analgetici su lijekovi koji se koriste za suzbijanje bolova. Postoji cijeli niz lijekova koji se ubrajaju u ovu skupinu. U „čiste“ analgetike ubrajaju se paracetamol, tramadol. Primjenjuju se u početku bolesti ili dok dijagnoza nije posve jasna. Naravno, analgetici se koriste i u kasnijim fazama bolesti ako postoji potreba.

No, češće od „čistih“ analgetika koriste se lijekovi koji uz protubolno (analgetsko) imaju i protuupalno djelovanje. Takvi lijekovi su nesteroidni antireumatici (skraćenica NSAR). Na tržištu ih je niz. Generički nazivi tih lijekova su salicilati, ketoprofen, ibuprofen, diklofenak, indometacin, piroksikam, meloksikam, etorikoksib i mnogi drugi.  Postoje brojni lijekovi različitih proizvođača – u Hrvatskoj je registrirano oko 80 različitih preparata nesteroidnih antireumatika pod različitim zaštićenim tvorničkim nazivima. Protuupalno djelovanje očituje se u smanjenju oteklina i boljoj pokretljivosti. Učinak im se objašnjava djelovanjem na smanjivanje izlučivanja tvari koje pospješuju upalu. Postoji niz potpuno različitih kemijskih tvari koje imaju protuupalni i analgetski učinak što objašnjava brojnost ovih preparata na tržištu. Uz to vrlo je različito podnošenje pojedinog  lijeka u različitih bolesnika. Najčešća neželjena posljedica uzimanja ovih lijekova jesu želučane tegobe (žgaravica, bolovi, razvoj vrijeda). Važno je naglasiti da je potrebno pravilno uzimanje lijeka što podrazumijeva uzimanje lijeka u propisanoj količini i tijekom dovoljno dugo vremena da bi se primjereno mogao ocijeniti učinak. Upravo je stoga potrebno strpljenje. Treba izbjegavati istodobno uzimanje 2 različita preparata nesteroidnih antireumatika (primjerice jedan preparat u obliku tableta, a drugi u obliku injekcija). Samoinicijativno mijenjanje lijekova ili neredovito uzimanje lijeka mogu više štetiti nego koristiti.

Nasuprot ranijim uvjerenjima, današnji i suvremeni stručni stavovi postavljaju nesteroidne antreumatike na nezaobilazno mjesto u početnom liječenju ankilozantnog spondilitisa. Stručne smjernice predviđaju da se svakom bolesniku na početku bolesti propiše neki od nesteroidnih antireumatika u trajnoj primjeni – bolesnici bi trebali uzimati nesteroidni antireumatik trajno bez obzira na to imaju li tegobe (bolove) u tom trenutku. Dakle, trebalo bi ih uzimati redovito poput antibiotika najmanje 6 mjeseci i potom bi trebalo procijeniti njihovu djelotvornost.

Glukokortikoidi

Uloga glukokortikoida u liječenju ankilozantnog spondilitisa manja je nego u bolesnika u kojih su zahvaćeni periferni zglobovi na rukama i nogama. Glukokortikoidi se primjenjuju u bolesnika s izraženim znakovima sustavne upale (s pozitivnim pokazateljima upalne reakcije). Za razliku od reumatoidnog artritisa, u ankilozantnom spondilitisu puno se češće koriste lokalne infiltracije glukokortikoida, osobito u liječenju zahvaćanja tetiva i tetivnih hvatišta.  No, glukokortikoidi se najčešće ne rabe kao trajna terapija u bolesnika s ankilozantom spondilitisom. Uloga glukokortikoida nezaobilazna je u početku bolesti uz izraženu sustavnu upalnu aktivnost.

Lijekovi koji modificiraju tijek bolesti

Sam naziv lijekovi koji modificiraju tijek bolesti trebao bi ukazivati na to da lijekovi koji se ubrajaju u ovu skupinu djeluju na osnovni patološki proces, odnosno da specifično prekidaju ili usporavaju tijek artritisa. Ovi su lijekovi temelj liječenja reumatoidnog artritisa i drugih artritisa koji zahvaćaju zglobove na udovima. Razlog za to je pokušaj sprječavanja razvoja deformacija koje mogu trajno onesposobiti bolesnika. U bolesnika s ankilozantnim spondilitisom nemaju jednaku važnost kao u onih s reumatoidnim artritisom te se uglavnom primjenjuju u bolesnika s ankilozantnim spondilitisom i zahvaćenim zglobovima na udovima.

Osnovni lijek iz ove skupine za bolesnike s ankilozantnim spondilitisom jest sulfasalazin (u obliku tableta više puta na dan). Potrebno je nekoliko tjedana redovite primjene prije nego što se može procijeniti njihov učinak. Potrebne su kontrole krvne slike i jetrenih nalaza u bolesnika koji uzimaju sulfasalazin, a u muškaraca je moguće prolazno smanjenje broja spermija.

Metotreksat se primjenjuje u obliku tableta ili injekcija (u mišić ili pod kožu). Primjenjuje se jednom tjedno, a njegov puni učinak očekuje se nakon 6-8 tjedana primjene. Bolesnici koji uzimaju metoreksat moraju kontrolirati krvnu sliku (jer može doći do pada broja bijelih i crvenih krvnih stanica) i još pokazatelje jetrene funkcije. Leflunomid i klorokin se primjenjuju u obliku tableta jednom dnevno. Ranije često primjenjivani preparati soli zlata danas se izuzetno rijetko koriste (injekcije u mišić).

Danas se nerijetko propisuju kombinacije lijekova koji modificiraju tijek bolesti – što je do prije nekoliko godina bilo nezamislivo. Kombiniranjem pojedinih lijekova nastoji se smanjiti ukupna količina pojedinog lijeka, a time i učestalost štetnih učinaka uz maksimalni mogući terapijski učinak.

Ponovno treba naglasiti da standardni lijekovi koji modificiraju tijek bolesti nemaju tako važno mjesto u liječenju ankilozantnog spondilitisa kao što imaju u liječenju drugih oblika artritisa. Oni se primjenjuju uglavnom u onih bolesnika sa zahvaćanjem perifernih zglobova (zglobovi na udovima). Za razliku od bolesnika s reumatoidnim artritisom, u bolesnika s ankilozantnim spondilitisom središnje mjesto ima sulfasalazin.

Biološki lijekovi

Sve boljim razumijevanjem patološkog procesa razvile su se i nove terapijske strategije. Upoznavanje uloge pojedinih biološki aktivnih tvari u upalnom procesu dovelo je do pokušaja njihove praktične terapijske primjene što je rezultiralo nastankom bioloških lijekova. Danas se u liječenju ankilozantnog spondilitisa primjenjuje nekoliko različitih bioloških lijekova. Svim biološkim lijekovima za ankilozantni spondilitis zajedničko je djelovanje inhibicija supstancije TNF-alfa. Biološki lijekovi s drugim mehanizmom djelovanja nisu primjenjivi u ankilozantnom spondilitisu (za razliku od reumatoidnog artritisa).

Inhibitori TNF-alfa najbolje su upoznata skupina bioloških lijekova jer su najdulje u potrebi. Temelj njihovog učinka je inhibiranje (zaustavljanje) učinaka molekule TNF-alfa koja potiče upalu.  Inhibitori TNF-alfa primjenjuju se u obliku redovitih injekcija pod kožu (subkutano) ili u obliku infuzija u pravilnim vremenskim razmacima. U ovu se skupinu ubrajuju lijekovi koji predstavljaju protutijela na TNF-alfa (infliksimab, adalimumab, golimumab), lijekovi koji predstavljaju lažni receptor za lijek (etanercept). Etanercept, adalimumab i golimumab primjenjuju se potkožno, a infliksimab intravenski. Razmak između 2 primjene razlikuje se za pojedine lijekove (etanercept jednom tjedno, adalimumab svaka 2 tjedna, a golimumab jednom mjesečno).

Biološki se lijekovi primjenjuju u bolesnika s novootkrivenom bolesti u kojih se dosljednom primjenom nesteroidnih antireumatika tijekom određenog vremena (najmanje 6 mjeseci) nije postigao zadovoljavajući učinak. U bolesnika koji uz kralježnicu imaju zahvaćene zglobove na udovima treba pokušati primjenu antireumatika koji modificiraju tijek bolesti (prvenstveno sulfasalazina). U bolesnika s razvijenom dugotrajnom bolesti potrebno je pažljivo procijeniti hoće li biološka terapija imati učinka. Biološki lijekovi ne djeluju na razvijene i konačno promijenjene zglobove.

Precizne smjernice za primjenu bioloških lijekova sastavni su dio smjernica za liječenje ankilozantnog spondilitisa različitih strukovnih udruga (u Hrvatskoj je to Hrvatsko reumatološko društvo). Izbor optimalnog lijeka za pojedinog bolesnika u nadležnosti je reumatologa, a konačna odluka je zajednička odluka liječnika i bolesnika. Budući da je učinak bioloških lijekova bitno bolji u bolesnika s kraćim trajanjem bolesti (tj. u onih u kojih se nisu razvile definitivne promjene na kralježnici), potrebno je inzisitirati na ranom postavljanju dijagnoze da bi bolesnici na vrijeme dobili potreban i djelotvoran lijek. Za uspješno rano postavljanje dijagnoze potrebno je na primjeren način educirati liječnike te podići zdravstvenu svijest pučanstva.


Back to top